中国医疗保险

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付超奇

中国医疗保险. 2024, 0(10): 5-9. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.001

摘要 ( )

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信息不对称、潜在的供需被抑制等多重因素制约了我国商业健康保险产业进一步发展壮大。为充分满足人民群众多元化的健康需求,助推“三医”+健康金融产业发展,本文提出开展“医保+商保”一站式结算,并分析了制约我国商业健康保险发展的问题,提出政策思考和可行路径,以期为医疗、医保、医药和商业健康保险创新发展提供参考。

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医保大数据赋能服务提质增效的思考

董昊

中国医疗保险. 2024, 0(10): 10-14. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.002

摘要 ( )

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历时5年,医保信息化经历了顶层设计、全面建设、逐一上线、逐一验收、全面应用等里程碑。在国家医保局的指导下,各地医保部门也进一步转变工作思路,从“有平台”“用平台”到“好平台”“用好平台”,从“有数据”“用数据”到“好数据”“用好数据”。数据是新质生产力的核心组成部分,医保大数据也已成为医保服务改进与优化的关键驱动力。本文通过回顾医保大数据应用发展历程、研究医保大数据应用现状和面临的问题,探索医保大数据在促进医保服务提质增效方面的应用场景,为医保大数据赋能医保服务提供借鉴和思路。

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医保真实世界数据研究面临的挑战

袁妮, 吕子萱, 黄祖彤, 周娜, 王雅群

中国医疗保险. 2024, 0(10): 15-23. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.003

摘要 ( )

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目的: 本研究基于英国国家卫生与服务优化研究院（NICE）的真实世界数据（RWD）应用案例,分析药品医保准入中RWD的角色与挑战,为我国政策制定提供借鉴。方法: 采用案例研究法,分析NICE体系下药品准入与管理准入计划（MAA）的实施细节。结果: 英国医保体系通过NICE实施的MAA,利用RWD评估药品疗效与成本效益,促进了创新药品快速进入国家医疗服务体系（NHS）。结论: 我国可借鉴英国经验,完善RWD相关政策与标准,加强国际合作,推动RWD在医保体系的广泛应用与深入发展,为医疗资源的优化配置与患者的医疗保障提供更加坚实的支撑。

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城乡居民主动参保行为驱动策略分析

许兴龙, 周绿林

中国医疗保险. 2024, 0(10): 24-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.004

摘要 ( )

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目的: 从理论层面分析城乡居民主动参保行为影响机理与激活路径,提出激活城乡居民主动参保行为的驱动策略。方法: 聚焦现阶段我国部分地区出现的城乡居民基本医疗保险漏保现象,实地走访调研江苏、浙江、山西等地,与医保经办机构负责人、村委会主任和普通居民等进行半结构式访谈;围绕政策情境、效用体验和居民行为等方面,构建城乡居民主动参保行为理论分析框架。结果: 居民主动参保行为受政策情境及其体验效用交互影响,需在既定政策情境下激活居民主动参保行为,需进一步关注居民主动参保行为演化特征,实现居民主动参保行为持续和获益。结论: 建议进一步优化基本公共服务,促进城乡居民基本医疗保障的公平性,强化城乡居民对基本医保的效用体验,驱动城乡居民主动参保。

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我国部分省份基本医保省级统筹的政策内容比较分析与优化

朱晓丽, 王玙珩

中国医疗保险. 2024, 0(10): 29-34. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.005

摘要 ( )

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目的: 深入了解我国16个省份在基本医保省级统筹方面的实施模式及实践中存在的问题,为推进省级统筹提供具有参考价值的建议。方法: 采取内容分析法对基本医保省级统筹在政策完善、统筹模式、激励约束、赋权与考核、支撑保障等方面的政策工具进行梳理和深入分析。结果: 在推进省级统筹的过程中,各省份统一或逐步统一了医保筹资、待遇保障政策,推动与地区实际契合的医保统筹模式;部分省份已构建结余留存和缺口分担的激励约束机制,不仅明晰了省级与市级的权责关系,还建立了绩效考核机制,管理效率与质量得到进一步提升。结论: 高效的省级统筹需要通过完善政策、平衡风险、赋权与评估考核、支撑保障等适配工具,实现参与主体间利益的激励相容;各地因地制宜推动与地区实际契合的医保省级统筹模式,但政策工具设计的科学性和有效性有待进一步提高。

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新时代以来我国医疗保障政策的家庭经济风险保护效果研究

张之恒, 张耀光, 姚强

中国医疗保险. 2024, 0(10): 35-42. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.006

摘要 ( )

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目的: 分析进入新时代以来我国医疗保障政策对家庭经济风险的保护效果。方法: 利用范畴综述法,以“家庭经济风险”“灾难性卫生支出”和“致贫性卫生支出”等为主题词,在Web of Science和中国知网上检索相关文献12754篇,通过筛选最终纳入相关研究62篇。结果: 新时代以来我国公平适度的待遇保障机制基本建立,医保支付方式改革全面推行,医疗保障与医药服务协同发展持续推进,医疗保障政策降费效果显著,城乡家庭经济风险保护水平持续提高。结论: 进入新时代以来我国医疗保障政策有效降低了家庭灾难性卫生支出和致贫性卫生支出的发生率,显著改善了居民家庭经济风险保护水平。建议：进一步提高弱势群体待遇保障水平;深化医保支付方式改革,加强医疗服务行为及效果监管评价。

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我国多层次医保制度体系中慈善医疗作用机制研究

王海漪

中国医疗保险. 2024, 0(10): 43-51. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.007

摘要 ( )

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慈善医疗是社会力量运用社会资源为社会成员提供医疗保障,以恢复和维持其健康的一种社会制度,是多层次医保制度的有机组成部分。慈善医疗对我国多层次医保制度的影响包括提升多层次医保制度托底保障水平的直接效应、推动多层次医保制度体系完善的间接效应及促进社会主体团结互助的扩散效应三个方面。本文采用“主体–资源–机制–现实影响”的分析框架,从费用补偿、服务供给、共享合作、协商反馈和融合机制五个维度,分析救助者、组织者、受助者三类主体运用经济资源、信息资源、组织资源、技术资源和道德资源实现影响的作用机制。慈善医疗在发挥积极作用的同时,面临费用补偿结构失衡、服务供给边界模糊、共享合作存在障碍、行为失范导致融合失灵等问题。为促进慈善医疗更好发挥作用,应当更新理念,凝聚共识,确保机制行稳致远;出台政策,优化资源配置,推动慈善供需精准对接;优化技术,提高服务效率,保障机制运行顺畅。

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职工医保门诊统筹待遇设计与医疗服务利用研究

林伊莎, 席晓宇, 朱铭来, 王恩楠

中国医疗保险. 2024, 0(10): 52-61. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.008

摘要 ( )

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目的: 总结与分析门诊共济改革下职工普通门诊统筹保障的待遇设计现状和职工医疗服务利用变化情况,为完善职工门诊保障机制提供参考。方法: 通过检索各地区医保局官方发布内容,系统梳理与分析全国统筹地区的职工普通门诊统筹起付线、封顶线和报销比例。利用南京市的职工医保门诊数据,分析政策实施前后职工医保门诊医疗服务利用变化情况。结果: 各地区职工普通门诊统筹待遇设计形式与保障水平差异较大。政策实施后,南京市职工医保门诊就诊量、医疗费用以及统筹基金支出均有明显增长,另外高年龄段就诊人数、高费用段人数和年末门诊费用增长幅度较为突出。结论: 需进一步优化职工普通门诊统筹待遇设计,强化基层首诊引导,加强门诊系统监管,促进实现职工医保门诊保障机制的公平性和可持续性以及分级诊疗制度建设。

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隐瞒第三方责任骗取医保基金问题探讨

张广田

中国医疗保险. 2024, 0(10): 62-67. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.009

摘要 ( )

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国家医保局成立以来,持续巩固打击欺诈骗保高压态势。从各省医保局曝光案例来看,通过隐瞒第三方责任骗取医保基金仍是参保人欺诈骗保的高发领域。本文以医保部门曝光的典型案例为切入点,探讨参保人隐瞒第三方责任骗取医保基金存在的问题并提出改进建议。

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金华市门诊APG点数法付费组合政策探析

于淼, 妥宏武, 杨燕绥, 刘英杰, 吴冠频, 金华强, 江小州

中国医疗保险. 2024, 0(10): 68-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.010

摘要 ( )

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目的: 通过分析金华市门诊APG点数法付费组合政策,探索如何建立有效的医保门诊支付机制。方法: 在总结门诊病例分组（APG）原理的基础上,基于服务可及性、质量与安全、效率和支付三个价值构建政策绩效评估框架,使用2019—2023年金华市门诊医保基金支出和门诊付费数据,运用定量评估的方法,对金华市“APG点数+人头打包”的门诊组合付费政策实施效果进行评估。结果: 医疗费用和医保基金增长率在7%左右,职工医保和居民医保均有结余,包括门诊APG预算总额结余;异地就医占比较低;一级医疗机构服务能力和运行效率在增加;APG病组结余率上升,门诊费用结构逐渐优化,医疗服务质量稳定,门诊统筹与住院统筹未发生互补效应。结论: 金华市将签约服务和未签约服务人群分开,对前者嵌入疾病风险加权和分组预算,提高了医保基金配置的科学性、公平性且夯实了医保健康绩效考核的基础,促进了门诊服务提质增效,调动了基层医疗机构的积极性,成为市医保支付系统工程的重要组成部分。今后需进一步探索住院DRG与门诊APG的合理对接与智能化操作,以提高分组科学性和降低操作成本。

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调价总量确定与分配：医疗服务价格改革国家试点城市实践经验

梁慧筠, 刘倩, 吴毅

中国医疗保险. 2024, 0(10): 78-84. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.011

摘要 ( )

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目的: 本研究旨在归纳医疗服务价格改革国家试点城市的实践经验,为后续试点地区确定总量测算方法,探索科学分配方案提供建议。方法: 本文以厘清调价总量测算方法的逻辑为切口,全面梳理试点城市在总量确定与分配方面的创新做法,并分析其实际应用中遇到的问题。结果: 试点城市遵循医疗服务价格改革的政策框架,已探索出适应本地实际情况的总量调控运行模式。结论: 建议后续试点地区借鉴试点城市可复制、可推广的经验,以深化医疗服务价格改革为目标,充分利用基线调查结果,科学、合理行使自由裁量权,建立可持续的总量调控机制。

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医保政策促进分级诊疗的路径探析——以深圳市为例

彭婧婷

中国医疗保险. 2024, 0(10): 85-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.012

摘要 ( )

可视化

本研究以深圳市的分级诊疗实践为基础,深入分析了医保政策在推动分级诊疗体系改革中的经验及挑战。文章提出,在“三医”协同发展和治理的框架下,医保政策应采取渐进式策略,通过就医管理和差异化报销政策引导基层就医,利用多元化复合支付机制激励医疗机构间的合作与健康管理,并通过异地就医直接结算、电子处方流转等措施增强基层医疗机构的服务能力。

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医保经办机构内控现状与改革对策——以淄博市为例

胡涛

中国医疗保险. 2024, 0(10): 91-95. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.013

摘要 ( )

可视化

医疗保障制度是保障人民生命健康、维护社会公平正义的重要机制之一,医疗保障经办机构作为医疗保障制度的执行主体,在落实医保政策待遇、管理使用医保基金、规范定点医药机构行为等方面承担着重要责任。然而,随着社会经济的发展,以及医疗保障制度的持续深入改革,医疗保障经办机构内部控制管理面临着诸多挑战和问题。因此,对医疗保障经办机构内部控制管理现状进行深入探究,并提出相应的改革对策,具有重要的理论和实践意义。

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基于医保结算清单的医院信息采集管理流程

石艺, 胡牧, 顾馨苡, 栾丽华

中国医疗保险. 2024, 0(10): 96-101. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.014

摘要 ( )

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目的: 保证医疗机构上传的医保结算清单质量,提高CHS-DRG分组方案的信度和效度。方法: 医疗机构通过解读医保结算清单信息采集标准,建立相关的管理组织架构及岗位职责,形成基于医保结算清单的采集管理流程。结果: 规范的信息采集标准、健全的管理组织架构及岗位职责是完成医保结算清单信息采集管理流程的重要保障。结论: 规范的信息采集标准是保证医保结算清单质量的前提,健全的管理组织架构是基础,明确的岗位职责是核心环节,完善的信息化建设是助力。

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DRG对医疗服务效率的影响——基于双重差分模型的实证分析

胡琦, 雷悦

中国医疗保险. 2024, 0(10): 102-111. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.015

摘要 ( )

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目的: 考察DRG政策实施对医疗服务效率的实际影响。方法: 基于2014—2022年三明市公立医疗机构数据,分别选用出院者平均住院天数、每百门急诊入院人次数、床位使用率指标衡量医疗服务效率,采用双重差分法探究DRG政策实施对医疗服务效率的影响。结果: 基准回归结果和稳健性验证表明,DRG政策实施能够显著提升医疗服务效率,并且发现通过降低医药费用的途径来提升医疗服务效率,但DRG政策对医疗服务效率的影响存在边际效应,提升作用不具有长效性。结论: DRG政策对于医疗服务效率具有提升作用,建议以医疗服务效率为抓手,提高DRG医疗服务质量。重视DRG政策效应的长期连贯性,强化监管力度。完善DRG配套措施,优化医疗资源配置。发挥DRG优势,促进医联体建设。

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人工关节集采前后相关病组住院费用结构分析

李秋俞, 杨转红, 马崇淇, 邓荣豪, 康周

中国医疗保险. 2024, 0(10): 112-116. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.016

摘要 ( )

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目的: 在按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG）付费背景下,比较人工关节集中带量采购（以下简称“集采”）实施前后髋关节、膝关节置换手术患者住院医疗费用结构变化,为评估人工关节集采效果提供参考。方法: 以2021—2023年某院“IC29 髋、肩、膝、肘和踝关节置换术”DRG病组下的髋关节、膝关节置换手术患者为研究对象,采集患者基本信息、住院信息、医疗费用信息等,区分集采前后两个主要阶段,采用描述性统计分析、卡方检验、非参数检验以及结构变动度等方法分析医疗费用变化。结果: 集采后患者住院天数显著下降（P<0.05）,集采对患者住院总费用、医疗服务费用、药品费用、耗材费用产生显著影响（P<0.05）,其中位数下降值分别为25261.12元、1069.04元、849.24元、8299.53元,耗材费用、医疗服务费用、检验费用结构变动贡献率分别为50.00%、28.37%、12.13%,集采后医保基金支付金额、个人支付金额中位数分别下降2283.98元、12729.65元,DRG支付金额中位数增加1274.45元。结论: 在人工关节集采与DRG付费多重影响下,髋关节、膝关节置换手术患者住院费用结构明显优化,患者住院医疗负担减轻,医保基金使用更加高效。

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基于区块链技术的省级医药集中采购平台设计研究

窦维江

中国医疗保险. 2024, 0(10): 117-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.017

摘要 ( )

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针对现有省级医药集中采购平台存在的问题,如不实订单、数据易篡改等,本文提出一种基于区块链技术的省级医药集中采购平台设计方案。通过分析区块链技术的特点,结合医药行业需求,文章阐述了省级医药集中采购平台架构、关键技术和实现路径,旨在为医药集中采购改革提供技术支持,提高采购及结算效率,保障医药采购及结算数据安全。

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美国医疗服务反欺诈的经验与启示

张蕊, 郝春鹏

中国医疗保险. 2024, 0(10): 122-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.018

摘要 ( )

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目的: 总结美国医疗服务中的反欺诈经验,以期为我国构建系统高效的医保基金监管体系、提高医保基金使用效率提供经验参考。方法: 通过文献研究和归纳总结等方法,总结美国建立医疗服务反欺诈体系的经验与挑战。结果: 梳理了美国医疗服务欺诈行为内涵,从法律法规体系、组织体系、全流程监管机制和公众教育四个方面总结了美国医疗服务反欺诈体系建设经验。结论: 建议从医疗服务反欺诈法律法规体系建设、加强医疗服务反欺诈顶层设计和部际合作力度、建立多层级医疗服务反欺诈队伍、加强公众医疗服务反欺诈知识宣传教育等角度构建我国医保基金监管体系。

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2024年, 第0卷, 第10期　
刊出日期：2024-10-20

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