2023年, 第0卷, 第9期　
刊出日期：2023-09-20

  

• 全选
  |

专题分析
• Select
  罕见病立法国际比较与启示——基于“适度保障”和“倾斜保障”原则的法律制度构建

  娄宇, 王逸伦

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 5-17. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.001

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目前,我国的罕见病防治措施主要分散于各类行政规范性文件中,缺乏系统性和协同性。域外立法例表明,罕见病立法应当包含罕见病与孤儿药认定、药品供应、费用筹集、医药服务四项结构性制度,并在此基础上完善罕见病药品研发和供应的激励机制,构建多层次罕见病医疗保障体系,通过罕见病诊疗协作进一步细化提高医药服务水平。借鉴域外立法经验与教训,结合我国现实国情,未来应当基于“适度保障”和“倾斜保障”两项基本原则构建罕见病防治法律制度,在认定方面应当向发病率高的罕见病倾斜,药品供应方面应当向有研发能力和意愿的药企倾斜,费用筹集和保障水平方面应当坚持适度原则,医药服务方面应当向医疗资源贫乏的地区和人群倾斜。
• Select
  国家医保谈判药品中罕见病用药落地情况分析——以20种罕见病用药为例

  何阿妹, 徐源, 宋捷, 陈珉惺

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 18-26. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.002

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 了解国家医保谈判药品中罕见病用药在各省份的配备情况,对国家医保谈判药品政策可及性及药品落地情况进行分析,为政策完善提供理论依据。方法: 收集国家医保服务平台协议期内20种罕见病用药的全国配备数据,分析这20种药品在各省份医院和药房分布情况。结果: 广东、江苏、浙江、山东、河南5个省份医院和药房药品配备情况较好,落地医院和药房数量较多,20种罕见病用药均有落地;西藏、海南、宁夏、广西、青海5个省份落地医院和药房数量均较少,未落地药品数量分别为14种、8种、8种、6种、5种。从药物剂型来看,口服制剂药房落地情况更好,输注药品医院落地情况优于药房落地情况。结论: 20种罕见病用药在全国落地情况差异较大,经济状况较好、医保基金支付能力更强、医疗资源丰富的省份以及“双通道”政策执行较好省份,其药品落地情况相对更好。
深度聚焦
• Select
  加强医保基金使用常态化监管的特定目标和主要路径

  张卿

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 27-31. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.003

  摘要 ( )   可视化   收藏

  加强医保基金使用常态化监管可以提高对违法、违约使用医保基金行为的发现率,但本文认为其特定目标应在于以较低的监管执法成本实现对违法、违约使用医保基金行为的有效震慑,在有限的执法资源下最大程度提高守法和守约程度。现阶段,我国医保基金监管仍然存在执法资源有限、监管能力建设有待加强等问题。本文通过对医保基金使用常态化监管的内涵、特定目标进行阐述论证,认为可以运用以下三个路径来实现上述目标,即加强并完善医保基金智能监管,创新、优化和综合使用多种监管方式,加强定点医药机构自我管理以及合规不处罚等制度创新。
• Select
  典型国家DRG异化行为监管比较研究及启示

  张晓瑜, 廖藏宜

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 32-39. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.004

  摘要 ( )   可视化   收藏

  本文以典型国家DRG异化行为及其监管策略为研究对象,通过对国外文献、政策进行整理,总结德、美、英、日等DRG付费先行国家的DRG异化行为及其监管框架和管理机制,比较上述国家针对DRG异化行为监管遵循的基本原则和主要特征,探索国际DRG典型监管经验及对我国的启示,以期为国内DRG异化行为监管提供理论依据。
观察思考
• Select
  国家谈判药品先行自付比例的制定策略研究

  赵辉

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 40-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.005

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 探索科学、合理的医保谈判药品先行自付比例制定策略。方法: 梳理国内典型地区谈判药品先行自付比例的实践经验,基于委托代理和利益相关者理论,探索可行的谈判药品先行自付比例制定策略。结果: 基于典型地区实践,本研究总结出五类常见的先行自付比例制定方式,认为第五类差异化形成谈判药品先行自付比例区间的方式更符合新时代医保管理需求。同时,本文从医保、患者、医疗机构、医药企业四方视角分别提出了影响谈判药品先行自付比例的因素,并设计了基于“基准比例和调整幅”的谈判药品先行自付比例的制定策略,能够在保证医保基金安全的前提下,平衡患者用药负担,促进临床用药合理化。结论: 建议各地建立科学、合理、透明的谈判药品先行自付比例制定机制,探索谈判药品先行自付比例动态调整机制,在此基础上可逐步完善常规乙类药品的先行自付比例管理。
• Select
  大数据挖掘新技术赋能医保管理的国内外实践及SWOT分析

  李芬, 郑丽英, 朱碧帆, 侯晓慧, 覃湫, 张立强, 张娟, 耿韬

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 48-54. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.006

  摘要 ( )   可视化   收藏

  大数据在医保管理中的核心驱动作用日益凸显,挖掘技术呈现出多元平台、多源数据、交互操作三大特点,挖掘结果为医保政策制定和完善提供数据支撑。近年来,国家医保局高度重视医保大数据的发展应用,在顶层设计、信息平台发布、业务编码规范等方面进行总体部署。本文分析国内外数据挖掘在医保管理中的典型应用案例。国际经验从医保基金分配、资源管理和基金监管等方面进行梳理,国内以上海、重庆、海南等地为例,梳理其组织架构、平台建设经验,以及应用场景探索的成果。最后通过SWOT分析提出目前我国在医保大数据应用方面存在的不足以及在大数据发展过程中面临的挑战,从平台搭建、多方联动、数据挖掘、应用层面提出相应的意见建议,助力实现医保服务更高效、监管更智能、决策更科学。
• Select
  长期护理保险对医疗费用及医保基金可持续性的影响研究

  于新亮, 左雅璇, 石玉建, 梁馨月, 盖楠, 孙洪波

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 55-66. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.007

  摘要 ( )   可视化   收藏

  本文基于CHARLS2011年、2013年、2015年和2018年共四年数据,运用成本-收益分析法,研究长期护理保险对医疗费用及基本医保基金可持续性的影响。本文发现长期护理保险通过减少个体年门诊次数等机制降低了医疗总费用。由于长期护理保险部分筹资源于基本医保基金,本文将这部分从基本医保基金中提取的金额定义为成本,将长期护理保险通过降低医疗费用而节省的医保基金支出金额定义为收益,探究长期护理保险对基本医保基金可持续性的影响,即成本与收益的差值。研究发现在以中方案人口数量预测为基础数据、“90+10”方案为照护模式、全体失能老人为保障对象、70%为报销比例的模式下,长期护理保险可为基本医保基金人均节省65.44元—105.05元。同时,本文从人口预测方案、护理模式和报销比例等角度进行敏感性分析,发现当长期护理保险报销比例一定时,选择以居家护理为主的老人占比越高,长期护理保险对基本医保基金可持续性的正向影响越强。以往研究大多讨论长期护理保险制度对基本医疗保险制度的负面作用,缺少长期护理保险制度对基本医疗保险制度正面作用分析。本文以此为出发点进行探究,为国家和地方政府完善长期护理保险制度、探究长期护理保险与基本医疗保险互馈机制等内容提供理论依据。
实践调查
• Select
  长护险护理员队伍的薪资现状及建议——基于对上海市从业者的调查

  张元颖, 杨澜

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 67-72. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.008

  摘要 ( )   可视化   收藏

  上海市自2004年起,60岁以上的人口比重稳步上升。在此背景下,上海市率先试点实施长期护理保险制度。随着试点工作的深入推广,护理员队伍的稳定性和持续性成为制约长期护理保险效果发挥的关键。本文对全市16区50家机构的5805名护理员的薪酬现状进行问卷调查,归纳长期护理保险护理员队伍的人口学特征、社会保障和薪酬情况,采用有序logit回归分析影响长期护理保险护理员薪酬的因素,从建设高学历高质量护理员队伍、完善护理员社会保障以及放宽持证要求等角度提出对策建议。
• Select
  在校大学生医保感知价值与满意度关系研究

  马广斌, 陈纪宇, 曹硕, 杨雪, 李润敏, 阎芳

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 73-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.009

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 以感知价值理论为指导,对大学生医保感知价值与满意度的关系进行论证,为夯实全民医保根基、促进可持续发展提供参考。方法: 采取随机抽样方法,抽取潍坊3所高校1341名在校大学生进行问卷调查,收集数据采用独立样本t检验、单因素方差分析、线性回归模型进行分析。结果: 大学生医保总体感知价值情况得分为3.71±0.76。功能价值和价格价值得分相对较低,情感价值和社会价值得分相对较高,分别为3.63±0.76、3.69±0.80、3.78±0.81、3.77±0.81;满意度得分为3.75±0.79,医保满意度有待提高;健康状况为非常健康、未患病、未住院,以及连续参保的大学生的社会价值得分和满意度水平高于其他组别大学生,差异有统计学意义（p<0.05）;功能价值、价格价值、社会价值均正向影响大学生对医保的满意度（B值分别为0.10、0.38、0.44,p<0.05）。结论: 在校大学生医保感知价值与满意度情况均有待提升,可从提高医保政策优惠力度、加大政策宣传等角度进行完善,提高大学生医保感知水平与满意度。
管理平台
• Select
  东莞市省内异地住院基本情况及费用影响因素分析

  宋扬, 奚佳颖

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 78-85. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.010

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 分析广东省内各市流入东莞异地住院患者的人口特征、费用情况及其影响因素,为具有相似人口特征的城市提供医疗保障政策参考。方法: 基于2018年—2022年广东省内来莞异地就医患者的住院数据,利用描述性统计分析和SPSS软件分析东莞市省内异地住院基本情况。结果: 2018年—2022年,广东省内来莞异地住院人次显著增长,患者呈现年轻化趋势;住院总费用整体呈增长趋势,人均住院费用有所降低,患者的年龄、性别、参保类型、医院等级和实际报销比例均能显著影响住院费用;广东省内各市异地就医医保报销水平参差不齐。结论: 根据异地就医人口特征和来源地分布差异有针对性地配置医疗资源,推进医疗管理服务体系与人口变化情况的紧密结合,缩小不同参保类型之间的保障差异,优化“移民城市”医疗保障政策。
医疗视点
• Select
  基于归纳法和专家咨询法的CHS—DRG合并症、并发症分组探索——以UPPP手术在DB33和DB35入组为例

  李梦滢, 顼晋昆, 杨菁

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 86-93. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.011

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 探讨UPPP手术在DB33组和DB35组的优化分组方式。方法: 以C医院CHS—DRG正式付费一周年来实际入组的55例UPPP手术患者为例,（1）描述性统计UPPP手术现行分组的平均住院天数、次均费用;（2）基于归纳法分别总结分入合并症组（DB33）和非合并症组（DB35）的诊断信息;（3）通过专家咨询法判断55例UPPP手术病案首页记录的79个诊断对医疗资源消耗的影响;（4）根据UPPP手术费用消耗特点,重新进行分组,并比较两组的变异系数（CV）与总体方差减少系数（RIV）。结果: （1）UPPP手术DB35组的次均费用反而高于DB33组;（2）有且仅有需合并其他手术的诊断将使得DB35组支付标准增加20%以上（大于等于3119.60元）;（3）以需合并其他手术/操作为分组依据重新分组,新分组RIV值从0.02升至0.58。结论: 应根据病种特点,适当调整合并症并发症分组策略,考虑在手术/操作病组中以合并手术/操作进行分组。
• Select
  DIP付费下急性上呼吸道感染患者住院费用灰色关联分析

  司洪强, 张红艳, 张东峰, 周锐

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 94-99. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.012

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 通过分析样本医院DIP付费前后急性上呼吸道感染住院患者基本情况、诊疗情况、住院费用变化情况,为DIP改革提供实证数据支撑。方法: 收集2019年7月至2023年6月淄博市某院儿科急性上呼吸道感染（收治数量第一的病种）住院患者相关信息,根据淄博DIP付费实际落地时间,分为改革前和改革后两组;采用卡方检验对基本信息进行组间差异性分析,采用Mann-Whitney U检验对费用的组间差异进行分析;采用灰色关联分析和结构变动度分析患者住院总费用和分项费用变化情况。结果: DIP改革后,患者年龄段、住院天数分组、住院费用分层发生变化;一般医疗服务费取代西药费成为住院费用的最大关联因素;急性上呼吸道感染患者住院费用总结构变动度为52.30%,对住院费用正向结构变动贡献率前三位依次为实验室诊断费、治疗一次性材料费、非手术治疗费;对住院费用结构负向结构变动贡献率前三位依次为临床诊断费、检查一次性材料费、西药费。结论: DIP改革对降低患者住院天数有促进意义,在一定程度上降低了患者住院费用,改善了住院费用结构,但仍需进一步优化。
• Select
  跨省异地就医门诊结算现状及优化建议——以江西省某三级医院为例

  裘双玉, 张蓉, 蔡海清

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 100-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.013

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 以某三级医院为例,研究跨省异地就医患者门诊结算现状,并提出优化建议。方法: 采用问卷调查法及访谈法收集数据,并进行定性、定量分析;选取正式切换上线国家医疗保障信息平台后（2021年12月至2022年12月）的跨省门诊结算数据,对分析结果进行二次验证。结果: 多数患者对跨省异地就医费用报销政策有一定程度的了解,特别体现在异地长期居住人员和异地安置退休人员中,但仍有部分患者对政策不够了解。结论: 建议优化跨省异地结算政策,完善信息支撑系统,加强定点医疗机构与统筹区协作等。
医药经纬
• Select
  集采政策对制药企业在公立医疗机构药品销售的影响——以首批国家集采药品为例

  王越, 文小桐, 段凤然, 刘雨欣, 毛宗福

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 106-112. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.014

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 以首批国家集采药品为例,分析集采政策对制药企业在公立医疗机构药品销售的影响,以期为集采政策的完善提供理论依据。方法: 运用中断时间序列分析集采政策实施前后集采品种和可替代品种药品在公立医疗机构的销售情况。结果: 集采政策实施后,中选企业的集采品种药品采购量增长163.28%,占所有企业采购量的比重从37.45%上升至86.45%;未中选企业的采购量降低75.30%,占所有企业采购量的比重从62.55%下降至13.55%。中选企业中非百强企业的集采品种药品采购量增长313.27%,而百强企业药品采购量仅增长5.76%。通过中断时间序列分析发现,在集采政策干预后,中选企业在中选产品非供应地区的药品采购量瞬时效应显著下降(β₂=-58.727,P<0.001),长期趋势呈显著下降状态(β₃=-4.550,P=0.010)。结论: 集采品种中选与未中选企业市场份额变化较大,可替代品种采购量变化有限;中选百强企业采购量增长幅度较小;未中选企业采购量呈长期下降趋势;中选企业在中选产品非供应地区药品销售量显著下降。政府部门应持续关注中选企业合理的利润诉求,引导企业转变营销策略,保障中选产品稳定供应。
商保天地
• Select
  商业健康保险在多层次医疗保障体系中的发展方向、定位和策略——以珠海市惠民保发展实践为例

  张笑天, 张志叶, 赖晓波

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 113-117. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.015

  摘要 ( )   可视化   收藏

  我国有关部门先后出台了多项政策文件,积极支持商业健康保险发展,但其在我国多层次医疗保障体系中的补充保障作用仍有待提高。近年来,普惠性城市定制型商业医疗保险（以下简称定制险）不断发展,进一步提升了参保群众的医疗保障水平,但同时也面临保险领域“死亡螺旋”风险等困境。珠海市定制险参保率稳定在48%左右,保障项目延伸到了重大疾病的“早查早治”等领域,其核心机制源于政商协同的非营利操作模式。本文认为商业健康保险未来的发展主体方向应是大力发展定制险,明确将其与传统商业健康保险的功能定位进行区别,制定单独的发展策略,创新开展健康管理和实施管理式医疗。
国际（地区）比较
• Select
  美国多支柱长期护理保障体系筹资及待遇保障机制研究

  张蕊, 郝春鹏

  中国医疗保险. 2023, 0(9): 118-127. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.016

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 为我国长期护理保险制度的建立和发展提供经验借鉴。方法: 根据美国联邦卫生部门和地方部门的政策文件,结合学者研究和行业分析成果,追溯美国长期护理保障体系发展历程,梳理筹资来源和待遇保障内容。结果: 美国长护制度在保障人群和保障内容上分工明确,引导居家/社区照护逐渐替代机构照护服务,实现控制支出的目的。但也面临筹资压力大、商业保险发展艰难、待遇保障需要平衡机构和非机构护理等问题。结论: 建议我国建立多支柱多层次长期护理服务保障体系,明确制度定位和保障内容,充分平衡机构护理和非机构护理发展以提高制度运行效率。