2026年, 第0卷, 第7期　
刊出日期：2026-07-20

  

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学术前沿
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  扩大生育保险覆盖面：缺口、挑战与路径

  党旺旺, 王震

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 5-12. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.001

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  当前我国已经进入推动高质量充分就业、促进人口高质量发展的阶段,生育保险是衔接就业和生育问题的重要制度安排之一。“十五五”规划提出“扩大生育保险制度覆盖面”,实现生育保障全民覆盖已成为生育支持政策体系建设的核心议题。本文聚焦“十五五”时期扩大生育保险覆盖面的政策目标,梳理我国生育保险制度的演变与政策框架,分析其覆盖现状和保障缺口,探究扩大生育保险覆盖面的主要障碍及挑战;从制度属性出发剖析其逆向选择风险与基金骗保隐患;结合人口与就业结构变迁趋势,提出扩大生育保险覆盖面的改革路径：一是优化现有社会保险制度,二是建立普惠性的全民生育保障制度,并对这两条改革路径所需的筹资额度和财政负担进行测算。
观察思考
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  医疗器械通用名与医保通用名关联映射研究

  张雯, 严娟, 朱炯, 董谦, 周剑

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 13-17. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.002

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  目的: 破解医疗器械通用名与医保医用耗材通用名的关联映射难题,为“三医”数据贯通与协同治理提供参考。方法: 以植入式心脏起搏器、血管介入支架等七类高值耗材为研究对象,基于国家医保医用耗材数据库,系统剖析药监与医保不同命名体系的规则差异、实践冲突及共同属性,分析“同物不同名”“同名不同物”等问题成因。结果: “两名”在底层逻辑和分类粒度上存在差异,但命名基础信息同源、命名证据同质、命名实践协同、命名目标一致。据此提出“能配则配”的适配路径,并构建差异化映射方案。结论: “两名”关联映射具有可行性与推广价值。建议药监与医保部门搭建协同平台,实现动态映射,为耗材全生命周期管理、精准支付和跨部门治理提供技术支撑,助力中国式“三医”协同治理新范式。
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  欺诈骗保风险暴露的组态路径研究——基于省级截面数据的fsQCA分析

  王美娇, 邵金龙, 朱铭来, 徐晨

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 18-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.003

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  目的: 探究省域基本医疗保险基金欺诈骗保风险暴露的组态生成路径,为医保基金分类监管和精准治理提供参考。方法: 基于2023年我国31个省级行政区截面数据,选取经济发展水平、老龄化水平、基金支出压力、信息化设施水平和医疗服务供给复杂度五个条件变量,以日常活动理论为基础构建分析框架,运用fsQCA方法开展组态分析。结果变量以每10万参保人对应的查处违法违规人员数衡量,反映医保违法违规行为经监管识别、查处和记录后的省域查实暴露水平。结果: 单一条件及其非集均不构成欺诈骗保风险暴露的必要条件。省域欺诈骗保风险高暴露存在“高基础—高压力—高信息化基础型”“低基础—高压力—低信息化基础型”和“低基础—老龄化—信息化供给复杂型”三条路径。结论: 欺诈骗保风险暴露具有多条件并发和路径差异化特征。信息化设施水平可能通过增强就医购药和医保结算记录的数据留痕,影响违法违规行为的发现和查实。医保基金监管应根据不同地区风险暴露机制实施分类治理。
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  从“三端失灵”到“系统重构”：第三人侵权案件中医保基金追偿困境法理分析

  相佳丽

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 29-36. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.004

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  在第三人侵权案件中,医保基金先行支付后难以向侵权人追偿,是医保运行中亟待解决的实践性难题。本文从法理学视角出发,从社会观念、系统衔接、制度运行三个层面分析这一困境的形成原因。追偿失灵并非单一环节的问题,而是参保人告知义务虚化、先行支付制度休眠、行政追偿无力三重障碍叠加的结果。究其根源,公众对医保基金“社会共担”属性的认知尚未形成,司法部门与医保部门之间缺少有效的信息对接机制,规则设计与真实的就医和诉讼场景存在脱节。破解这一困局,需要推动公众认知从个体福利向社会共担转变,建立法院、检察院、医保部门三方协同的工作机制,打通信息共享与程序衔接的堵点,同时完善医保基金追偿的内部闭环管理及信用惩戒等配套措施。医保基金追偿权的有效实现,有赖于弥合“书本上的法”与“行动中的法”之间的鸿沟。
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  城乡居民医保强制参保的必要性与实现路径

  张红旗

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 37-45. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.005

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  《医疗保障法》立法过程中,城乡居民基本医疗保险是否应确立强制参保义务是各方争议的焦点。本文在梳理强制参保与自愿参保主要论争、总结域外全民强制参保法律实践的基础上,从两个层面展开分析：理论层面,论证强制参保是公民社会保障权从应然到实然的制度保障,能够避免民众因信息不充分和有限理性而作出不利于自身及社会整体的参保决策;现实层面,论述强制参保有利于医保制度可持续发展、降低征缴难度和行政成本,并防范因病致贫返贫。进一步地,本文对实施强制参保的主要障碍进行分类画像与归因分析,建议在制定《医疗保障法》时广泛借鉴域外强制参保法律实践经验,引入全民强制参保条款,持续优化现有医疗保障制度。
深度聚焦
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  长期护理保险异地待遇机制实施现状与优化路径

  胡宏伟, 张泽, 张伯千

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 46-54. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.006

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  长期护理保险异地待遇机制是保障失能人员照护权益连续与待遇公平的关键制度安排。结合全国试点地区的政策文件,系统梳理我国长期护理保险异地待遇机制的实施现状。研究发现,试点地区已在异地失能评估互认、待遇支付和即时费用结算等方面取得初步进展,但仍存在异地政策覆盖有限、失能评估不完善、待遇享受差距大、异地结算待打通、监督管理不充分等问题。基于上述分析,提出优化长期护理保险异地待遇机制的路径选择,包括完善异地待遇与关系转移接续机制,推动失能评估标准化与结果互认,推动异地待遇衔接与公平给付,推进信息共享与跨统筹区直接结算,健全协同共管与反馈回访机制。
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  我国长期护理保险制度的立法路径选择——《社会保险法》与《医疗保障法》的比较分析

  孙洁, 太月

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 55-62. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.007

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  随着我国人口老龄化程度的不断加深,失能人员的长期护理需求日益迫切。长期护理保险制度作为社保“第六险”,其立法层级与归属问题已成为制约制度定型的关键瓶颈。当前,长期护理保险立法主要面临纳入《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）或纳入《中华人民共和国医疗保障法》（以下简称《医疗保障法》）两种路径选择。本文通过理论分析与实证比较,深入探讨了两种路径的法理基础、制度优势、潜在风险及部门利益博弈。研究发现,纳入《社会保险法》有利于确立制度的独立性与筹资可持续性,但修法难度大;纳入《医疗保障法》符合当前行政管理体制与试点经验,但存在“医疗化”倾向与基金挤占风险。本文建议,应采取“法律归属社会保险、行政经办依托医保、资金独立核算”的折中路径,并在《医疗保障法》中设立专章过渡,最终推动长期护理保险成为独立的社会保险险种,以构建公平、可持续的多层次社会保障体系。
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  基于DRG-DIP映射的上海按病种付费2.0版分组效能评估与优化策略

  张茜, 王祎宁, 吕大伟, 傅亦安, 应晓华

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 63-72. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.008

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  目的: 基于DRG-DIP映射关系评估上海按病种付费2.0版分组效能,探索分组优化路径,为深化“双D融合”提供实证依据。方法: 利用上海市2021—2023年住院结算病案数据,构建DRG与DIP映射关系,采用变异系数（CV）与方差减少系数（RIV）分别评价组内同质性与可细分潜力,并建立四象限分析框架进行分组效能分类。选取典型病组,依据操作类型或主诊/主操开展细分验证。结果: 方案整体分组效能较好,73.91%的病组CV≤1,90.12%的病组RIV≤0.4;传统DRG规则组与底层聚类组的同质性不达标率分别为31.11%和22.52%。共识别出31个高异质性可细分组,其异质性主要缘于手术复杂度、解剖部位、肿瘤良恶性及高值耗材混杂等因素。案例分析显示,外科组应以操作复杂度分层为优化核心,底层聚类组需引入诊断维度（如肿瘤良恶性）,内科组在编码层面的细分空间有限。结论: DRG-DIP映射为分组效能评估提供了新视角。上海2.0版分组方案整体合理性较好,分类施策是其进一步优化的关键路径,该方案或可为全国“双D融合”探索提供参考。
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  我国线上购药医保支付政策的实践、价值与思考

  李响, 陈俊良, 朱铭, 张立强

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 73-81. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.009

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  随着数字中国战略的深入推进与“互联网+医疗服务”的融合发展,医保移动支付已成为医保数字化转型的重要方向,正逐步突破传统医保支付的空间限制,推动就医缴费流程重构。本文在系统回顾线上购药医保支付政策演进的基础上,对其支付范围、支付结构、接入主体、主要模式和地方典型经验进行系统梳理,并从参保人员服务便利性提升、医保治理方式转型、医保基金可持续发展、医药产业规范发展等方面总结了已有成效。研究认为,当前线上购药医保支付正处于由地方探索向规范运行、由局部应用向体系化推进的关键阶段。据此,本文提出尽快强化顶层设计、夯实技术支撑与安全保障、优化推广运营机制、完善风险管控与综合治理等政策建议。
医疗视点
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  DIP病种目录库三年演变的内在逻辑与制度转型——深圳市分值费用调整与医院行为响应实证分析

  黄定根, 吴雅丽, 翁叶, 张莉莉

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 82-89. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.010

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  目的: 深度解析深圳市DIP病种目录库2023—2025年分值费用调整的内在机制,构建“目录调整—医院行为响应—基金运行效果”因果链条,揭示DIP支付制度从医院“控费工具”向“价值购买”的深层转型逻辑。方法: 以深圳市2023—2025年三个年度DIP病种目录库为研究对象,聚焦基准分值与平均费用变化核心维度,结合深圳市某三甲医院DIP实际结算数据（2024年DIP单位分值单价12.12元,2025年11.48元）,综合运用配对比较分析、收支影响测算及因果路径分析方法,在描述演变规律的基础上,系统验证目录调整对医院行为的传导效应。结果: 2024—2025年4773个可比病种中,分值下降病种占61.2%,中位下降率1.75%;核心病种平均费用下降9.3%（18963元→17198元）,基准分值中位数下降4.7%（796.92→759.38）。结论: 深圳市DIP病种目录库的分值费用调整机制体现了从“广覆盖—控总量”向“精准分配—价值购买”的制度转型,但持续性分值下降与固定单价的叠加效应已引发医院盈亏结构的深层变化。建议建立基于医疗服务价值评估的动态分值调整机制,形成“数据监测—效果评估—参数优化”的闭环反馈体系,实现医保基金效率与医疗机构可持续运营的双重目标。
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  从被动应对到主动优化：公立医院医疗服务价格智能闭环治理体系设计构想

  张霓

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 90-95. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.011

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  随着医疗服务价格改革全面进入“项目标准化”阶段,公立医院在价格合规执行方面面临日益严格的刚性要求。当前价格维护机制更新滞后、临床规则执行复杂且易出错、事中计费高度依赖人工操作、事后监管闭环机制不健全等现实问题,导致合规成本攀升与违规风险加剧的双重压力。针对上述困境,本文提出智能价格管理系统的设计构想,以临床流程嵌入、风险闭环治理、政策精准适配及管理主动赋能为核心理念,设计事中判定与预出院判定两级管控机制,整合核心功能模块与多源数据支撑体系,并提出自然语言处理技术用于政策规则结构化转化的思路。该构想为公立医院医疗服务价格管理从被动应对向主动优化转型提供了一套技术思路与实施框架参考。
医药经纬
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  药品医保准入中用药剂量不确定性问题探讨

  邢倩, 殷悦, 王海银

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 96-102. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.012

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  目的: 分析药品医保准入中用药剂量不确定性的类型,提出测算优化路径。方法: 通过政策文件和文献分析,从年治疗费用测算视角对剂量不确定性进行分类,并比较不同国家在剂量假设与证据要求方面的主要做法。结果: 剂量不确定性可归纳为固定剂量递增型、体重/体表面积依赖型、疗程不固定型、适应证/亚组分层型和联合用药减量型五类。国际经验表明,应依据目标人群和真实治疗路径确定剂量假设,并通过情景分析、分层核算及上市后监测实现动态校核。结论: 建议建立分类识别和分层测算规则,强化经济性评估环节的剂量精细化要求,并配套动态校核与支付联动机制,以提升医保准入评估的科学性与可执行性。
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  集采政策对口服降糖药在各级医疗机构间用药分布格局的影响研究

  费凡, 陈文, 蒋虹丽

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 103-111. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.013

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  目的: 评估国家组织药品集中采购政策对口服降糖药在各级医疗机构间用药分布格局的影响。方法: 基于某省2018—2024年口服降糖药采购数据,采用中断时间序列分析,比较集采前后不同类别药品在一、二级医疗机构用药频度占比的即时水平与长期趋势变化。结果: 集采政策实施后,多数传统口服降糖药向二级医院下沉的趋势显著增强。新型口服降糖药中,仅部分集采品种呈现明显下沉趋势。结论: 集采政策有效促进了部分传统降糖品种的使用下沉,但对新型降糖品种的推动作用有待加强。未来政策应进一步优化药品遴选范围,以更好地引导合理用药与分级诊疗。
商保天地
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  商保创新药目录落地现况、影响因素及其优化路径研究

  方宇, 齐笑威, 杨才君, 姜明欢, 赵明月, 常捷

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 112-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.014

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  商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”）是基本医保“保基本”之外完善创新药补充保障的重要制度安排。本研究以18种商业健康保险创新药品（以下简称“商保创新药”）为研究对象,基于9个地方惠民保产品目录纳入情况、31个省份医疗机构和零售药店终端配备数据,以及药企、医疗机构、保险公司和第三方运营服务机构（Third-Party Administrator, TPA）访谈资料,分析商保创新药目录落地中的现实表现和障碍因素。结果显示,样本惠民保产品对目录药品已形成一定承接,但不同产品、区域和药品类型之间存在差异;零售药店在终端配备中发挥着重要补位作用,但医院端配备覆盖率不足和院内外衔接不畅仍较突出;支付理赔环节仍面临直付结算、处方流转、票据处理、折扣兑现和系统接口等堵点;多部门监管责任分工仍需进一步明确。建议围绕目录承接、终端配备、支付理赔和监管协同等关键环节,完善分类承接、院内外配备衔接、支付理赔服务和多主体协同治理机制,为优化商保创新药目录落地机制提供参考。
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  我国多层次长期护理保险发展模式与路径研究

  刘源

  中国医疗保险. 2026, 0(7): 122-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.7.015

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  我国长期护理保险历经十年试点探索,于2026年进入全面建制关键期。本文基于需求、供给、保险保障三维分析框架,系统剖析了我国长护险发展在需求快速增长而保障缺口持续扩大,社会长护险筹资能力有限且受益面偏窄,长护服务需求弹性较大且可替代性强,商业长护险市场尚处于早期等方面面临的现实特征,提出“政府强主导、商保强补充”的多层次长护险发展思路。