2025年, 第0卷, 第2期　
刊出日期：2025-02-20

  

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专题分析
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  城乡居民大病保险“社商合作”模式研究

  张心洁, 谭琪, 陈妮婧, 付银裕

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 5-12. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.001

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  商业健康保险是多层次医疗保障体系建设的重要内容。本文以城乡居民大病保险的社会保险与商业保险合作（以下简称社商合作）模式为切入点,通过实地调研,结合对样本地区大病保险运行情况、社商合作模式等的综合分析,揭示商保参与大病保险运行的关键问题并分析成因。研究发现,尽管大病保险制度有效减轻了大病患者的费用负担,但仍存在主体责任边界不清、盈亏风险不对等、激励机制不健全及信息壁垒难破除等诸多挑战。基于此,提出通过加强顶层设计,明确主体功能定位;健全合作机制,全面发挥商保优势;优化供给匹配,夯实商保补充功能等建议,以期为推动商保参与多层次医保体系建设提供实践思考和决策依据。
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  新增和存续的普惠型商业医疗保险比较研究

  陈非非, 张璐莹, 俞纯璐, 冯逸佳, 齐怡嘉, 李骄阳, 陈星, 童禧辰, 陈文

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 13-18. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.002

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  目的: 对比新增和存续两种类别普惠型商业医疗保险之间的差异,为新上市保险的持续运行以及普惠型商业医疗保险的进一步发展提供参考。方法 系统收集2021—2023年全国各省市运行的普惠型商业医疗保险信息,依据存续状态将其划分为新增和存续保险,并对其参保人数、筹资标准、参保和赔付条件、保障待遇等方面进行对比分析。结果: 新增保险的筹资标准比存续保险更高,但参保人数较低。参保和赔付条件上,较高保费的新增保险对既往症人群的赔付条件更高。在保障待遇方面,不同保费水平的新增保险相对于存续保险均减少了门诊慢性病和特殊病保障责任,而较高保费的保险增加了对基本医保支付范围外其他医疗费用的保障,并提高了综合封顶线。结论: 普惠型商保应进一步优化产品保障方案设计,提升门诊慢特病保障,同时要扩大其覆盖人群,提升保险自身抗风险能力。
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  商保目录的国际经验及启示

  冯鹏程

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 19-27. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.003

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  随着我国商业健康保险在多层次医疗保障体系中的价值凸显,保险业在积极寻求与医药器械等产业的生态合作。为推动商业健康保险向长期化、多元化、可持续方向转型,有必要建立体系化的商业健康保险目录。本文分析美国、澳大利亚、加拿大、德国等国家建立商保目录的做法,总结其经验,认为商保目录是商业健康保险高质量发展的体现,与医保稳定成熟呈正相关关系,可有效支撑客户需求和多方平衡等特点。同时,从分级支付的目录精细化管理方式、组建第三方组织、允许目录外保障的多样化、在惠民保中优先建立丙类药品目录等方面提出我国商保目录的建立建议。
观察思考
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  长期护理保险对家庭子女代际支持的影响

  谢明明, 贾雪慧, 王安琪

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 28-36. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.004

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  目的: 分析长期护理保险（以下简称“长护险”）对家庭子女代际支持的“挤出”效应及其作用机制。方法 基于2013—2020年中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS）四期面板数据,采用双重差分法模型（Difference-in-Difference, DID）实证检验了长护险对家庭子女代际支持的政策效果及影响机制。结果: 长护险的实施显著减少了子女对父母的代际经济支持和生活照料支持。机制分析结果显示,长护险政策降低了老年人对家庭经济的依赖,减少了从子女处获得的代际支持,基于“交换动机”,子女为父母提供经济援助的意愿会下降。异质性分析表明,长护险对女性老年群体、日常活动能力有障碍的老年群体以及心理健康状况较差的老年群体的家庭代际生活照料影响更为显著。结论: 长护险可以减轻家庭子女代际支持负担,缩减生活照料所需时间,释放家庭劳动力。故应逐步扩大长护险政策覆盖范围、丰富长护险政策给付项目,解决子女赡养老人的后顾之忧。
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  数智驱动的价值医疗促进“三医”协同与高质量发展

  王清波, 杨莉

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 37-44. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.005

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  数智驱动的价值医疗作为当前国际医疗卫生领域的前沿理念之一,有望通过撬动系统性机制优化和全流程模式创新,促进医疗、医保、医药协同与高质量发展迈上新台阶。本文从当前“三医”协同高质量发展面临的问题与挑战入手,探讨了数智驱动的价值医疗与“三医”协同的关系及其得以发挥作用的路径和条件,并结合具体场景和典型案例对数字健康技术和价值医疗理念在促进“三医”协同高质量发展中的应用前景进行了展望,重点聚焦基于地理信息系统（GIS）整合多源异构数据的医疗卫生资源配置智慧工具、基于人工智能精算模拟的医保病种费用及支付标准确定、数智赋能的新药遴选与基于真实世界数据的上市后多维价值评价、以价值共识为导向的“三医”深度协同与数智融合创新发展。
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  基本医疗保险对农村家庭发展韧性的影响研究

  于新亮, 杨澍东, 许力萍, 张钰, 申宇鹏

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 45-53. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.006

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  本文利用2010-2022年中国家庭追踪调查（China Family Panel Studies,CFPS）数据,采用矩估计方法测度农村家庭发展韧性指标,并建立固定效应模型系统评估基本医疗保险对农村家庭发展韧性的影响,同时探究其中的作用机理。结果显示,基本医疗保险能够显著提高农村家庭发展韧性。具体而言,基本医疗保险系数在农村每提高一个单位,在其他条件不变的情况下,农村家庭发展韧性平均提高0.0866个单位。机制检验发现,家庭通过基本医疗保险收入效应和知识效应作用于家庭发展韧性,主要表现为医保报销金额的提高与受教育程度的改善。本研究旨在为制定精准帮扶政策防范规模性返贫、构建农村可持续发展体系提供经验证据。
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  基于KMP算法的医保信息快速检索与匹配研究

  邱紫青, 孙振宁

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 54-58. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.007

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  随着医保信息化的快速发展,高效处理海量医保数据成为信息化建设的重点之一。本文深入研究了KMP算法在医保领域的应用,详细阐述KMP算法的原理、工作流程及其在字符串匹配方面的优势,深入剖析其数学原理。通过案例实验数据展示及与传统算法的对比,论证了KMP算法在医保数据匹配、费用核算、欺诈监测等核心业务环节的实现原理与优势,从而为医保信息系统的高效运行和精准医疗服务提供了有力的技术支撑,助力医保信息化工作更加精准、高效地开展。
深度聚焦
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  药品价格监测与趋势分析——以南宁市为例

  崔磊强, 石菊, 王小倩, 黄时毅

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 59-67. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.008

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  目的: 探索药品价格监测方式,发挥价格监测在完善药品价格形成机制方面的作用。本研究通过构建药品价格指数,分析药品价格变化趋势及其原因,为全国开展药品价格常态化监测提供参考。方法 利用南宁市2022年1月至2023年9月医保结算数据,采用链式费氏价格指数编制药品月度价格指数,分析总体、分类和重点药品的价格变化趋势及其原因。结果: 南宁市所有药品的平均价格在样本期间总体呈现下降趋势,价格降幅约为12.7%。分类分析表明,不同类别（西药和中成药、不同报销级别药品）和不同销售渠道（药店和医疗机构、不同营利性质和不同级别医疗机构）药品的价格变化趋势存在差异。重点药品（集采药品和解热镇痛类药品）价格变化受到市场供需关系和政策影响。建议：建立健全药品价格监测机制,推动药品价格监测制度化和常态化,开展药品价格分类监测,强化重点药品价格监测。
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  创新高值医用耗材及其配套医疗服务价格项目医保准入管理研究

  艾亚萍, 胡善联, 赵琨, 陈英耀, 王海银, 刘君, 刘海娇, 金春林

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 68-76. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.009

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  目的: 创新高值医用耗材及其配套医疗服务价格项目的医保准入规则设定,是推动创新技术临床应用、实现价值购买的关键。本研究从分类管理、准入流程、评估指标等方面入手,提出完善我国创新高值医用耗材及其配套医疗服务价格项目医保准入管理的建议,为相关项目纳入医保报销提供参考依据。方法 本研究梳理了国内外创新高值医用耗材及其配套医疗服务价格项目医保准入的管理经验,形成初步建议,并结合专家访谈进一步验证其适用性和可操作性。结果: 研究发现,澳大利亚、中国台湾等地通过分类准入、规范窗口期和评估周期,并设置差异化评估流程与指标,有效提升了医疗服务价格项目的评估效率,促进了创新医疗技术的及时应用。在医用耗材医保准入方面,澳大利亚、日本、韩国等已形成成熟经验,均采用分类管理,评估内容的差异主要在于是否需要进行经济性评估或完整的卫生技术评估。受访专家则从分类、准入流程和评估标准进一步提出具有适用性、可操作性的建议。结论: 本研究提出了优化我国创新高值医用耗材及其配套医疗服务价格项目医保准入的管理方法和路径建议,旨在为规范相关项目的医保准入、促进创新技术的及时且合理使用提供政策参考。
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  职工医保门诊共济制度下定点零售药店监管问题研究——以保定市实践为例

  问瑜英

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 77-83. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.010

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  目的: 通过分析保定市医保门诊共济制度改革现状和对定点零售药店的纳入及监管情况,探讨如何在充分保障参保职工门诊就医权益的同时,加强对门诊保障定点药店的监管,确保医保基金安全稳定运行。方法 检索2022年1月1日—2024年12月31日,保定市和河北省内其他地市出台的职工医保门诊共济（以下简称“职工门诊共济”）政策,将其职工门诊保障待遇水平作横向比较;梳理2022—2024年间保定市定点零售药店纳入门诊统筹的监管实践,归纳总结保定市对门诊保障定点药店的监管实践经验和其中存在的问题。结果: 职工门诊共济制度改革后,保定市职工门诊统筹待遇水平在省内居中等偏上水平,门诊就医人数增长迅速,参保群众开始享受到这一制度改革的红利。保定市分批次择优将定点零售药店纳入门诊统筹,有利于更好地服务群众,减轻监管压力,但是在对药店的药品价格管理、医保支付等方面产生了一些负面影响。创造性运用远程视频监控系统起到了加强监管的作用,但是还应继续结合其他监管手段强化监管力度。结论: 应继续加强和改进定点零售药店的药品价格管理,优化医保支付政策,完善门诊保障定点药店的监管手段,在充分满足群众门诊用药需求的同时保障医保基金安全。
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  DIP特例单议机制的实践探索——以东营市为例

  陈立, 宋谦, 张杰, 李艳霞

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 84-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.011

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  在DRG/DIP支付方式改革中,特例单议机制在确保改革的科学性、公平性,引导价值医疗等方面发挥着重要作用。特例单议机制体现了特殊情况特殊对待、具体问题具体分析这一实事求是的科学思想,是确保DRG/DIP支付方式改革顺利推进的必要措施。东营市的实践证明,用好特例单议机制,必须明确其原理,厘清其必要性,将用好特例单议机制作为实施DIP支付方式改革的一个组成部分。在实际操作中,务必重视全流程公开透明,从严从细把握评审标准,坚持以数据分析促进闭环管理,坚持以“保基本”这一医保基本原则把握引领方向,在DIP支付方式改革中不断完善和用好特例单议机制。
医疗视点
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  医疗服务的公平与效率——基于医院运行效率的医保患者住院费用差异分析

  胡嘉靖, 刘思佳

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 91-97. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.012

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  目的: 探究医院运行效率对不同医疗保险类型患者的住院费用差异的影响,分析效率提升与住院费用公平性的关系。方法 收集内蒙古300家医院2020年的住院费用相关数据,采用数据包络分析测算医院运行效率。使用分层随机抽样选取22家医院,使用患者住院数据,通过线性回归模型分析住院费用与医院效率、医疗保险类型之间的关系。结果: 2020年医院平均运行效率为0.4015,整体有效率为6.33%。医院运行效率每增加0.1,基本医保患者平均住院费用将增加2.39%,其中城乡居民医疗保险患者人均住院费用增幅相对较高,与职工医保患者的人均住院费用差距减少4.07%。结论: 提高医院运行效率能够有效缩小不同医疗保险类型患者的住院费用差距,从而促进医疗费用的公平性提升。但公平性的改善伴随着城乡居民医疗保险患者住院费用的显著上涨,可能导致患者经济负担加重。建议加大对城乡居民的医疗保障力度,完善多层次医疗保障体系,优化医疗资源配置,并完善费用监管机制,以确保在提升医院效率的同时,维护患者的经济负担水平和医疗可及性。
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  公立医院医保—病案—质控一体化管理模式探索与实践——以深圳罗湖医院为例

  陈少红, 陈敏霞, 姜春萍, 周飞龙, 邓普元

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 98-104. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.013

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  目的: 本研究旨在探索适应公立医院高质量发展需求的创新型医保—病案—质控一体化管理模式（以下简称“一体化管理模式”）,以提升公立医院医保结算清单管理水平,为公立医院精细化管理提供实践参考。方法 本研究通过分析公立医院医保、病案、质控管理现状,进一步以深圳市罗湖区人民医院（以下简称“罗湖医院”）为案例,探索一体化管理模式的内涵与实施路径,并对其实施效果进行分析评价。结果: 一体化管理模式实施后,罗湖医院医保结算清单正确率从85%提升至97%,病案首页数据信息正确率从92%提升至98%,平均医保业务处理时间从7个工作日缩短至3个工作日,临床科室对职能部门回复的满意度从75%提升至92%,人员利用率从83.33%提升至94.44%。结论: 一体化管理模式在提升医保结算清单正确率、病案首页数据信息正确率、工作效率、临床科室满意度以及优化人员配置等方面取得了显著成效,是适应医药卫生体制改革和公立医院高质量发展需求的有效管理方式。未来,应进一步加强信息化建设,完善管理机制,持续推进该模式的创新与发展。
医药经纬
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  DIP支付下输血病例的费用倍率及影响因素研究

  罗玲, 陈斌, 黄伟, 黄燕萍, 李昀梦, 叶子轶, 曾雪琴

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 105-111. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.014

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  目的: 分析输血病例的费用倍率特征及影响因素,促进医保支付方式改革精细化发展。方法 以泸州市2023年14864例输血病例为研究对象,采用四象限气泡图、结构方程模型方法,对其费用倍率及影响因素进行分析。结果: 输血病例整体费用倍率为1.36,DIP支付率为86.40%。四象限气泡图显示,输血病例前20个病种中大部分病种位于第一象限（输血病例占比高、费用倍率高）和第二象限（输血病例占比低、费用倍率高）。结构方程模型显示,输血病例费用倍率影响因素的总效应从高到低依次为住院天数（0.623）、CMI值（-0.448）、血液费（0.228）、离院方式（0.060）、治疗方式（-0.034）。结论: 输血病例费用倍率较高,DIP支付下超支风险较高;血液费与其他因素共同影响输血病例的费用倍率。建议依据资源消耗将输血纳入次要手术操作,并作为病种成组依据;针对费用倍率比较稳定、输血病例达到一定比例的病种,构建以输血指征为主要校正依据的输血辅助目录,优化输血病例医保结算规则。
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  DIP支付政策对脑卒中患者住院费用的影响——基于中断时间序列模型

  张明敏, 王国平, 刘海荣

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 112-117. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.015

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  目的: 通过深入分析某省级三甲医院在实施DIP支付政策前后的脑卒中患者住院费用变化,为进一步完善医保支付政策提供实证依据。方法 采用中断时间序列方法分析DIP政策对不同类型脑卒中患者次均住院费用和分项费用的影响。结果: 研究发现,实施DIP支付政策不仅显著降低了脑卒中患者的次均住院费用（454.80元/月,P=0.012）,而且对于不同年龄组、合并症/并发症情况与住院天数等患者的住院费用均产生了积极影响。其中,受DIP政策干预影响,多数类型患者的治疗费和药费都出现了持续下降。结论: DIP支付改革对脑卒中住院患者的医疗费用整体影响显著,但不同类型患者的费用变化趋势存在较大差异。建议医疗机构主动强化DIP支付政策认知,深化大数据管理模式的应用,全面加强患者健康管理,以期进一步优化和巩固DIP支付政策成效。
国际（地区）比较
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  DRG/DIP改革绩效评价指标体系构建及应用

  张壮伟

  中国医疗保险. 2025, 0(2): 118-127. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.2.016

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  本文主要针对DRG/DIP支付方式改革的成效评估问题展开深入探讨。通过对国内外相关文献及实践进行整理,形成了涵盖医保基金使用效率、医疗服务质量保障、医疗机构运营效能以及参保人员获益等四个方面的绩效评价标准体系,并以秦皇岛市为案例进行实证研究。研究结果表明,构建科学且合理的绩效评估机制,对推动DRG/DIP支付方式改革具有显著导向价值。据此,本研究提出构建完善的评价标准体系、强化评价机制建设、深化相关配套改革等方面的政策建议,旨在为推动医保支付方式改革提供有益参考。